Formulario para queja de discriminación - Credito


"Por favor advierta que por el hecho de completar este formulario y devolverlo no significa que haya entablado una demanda formal, tal como lo exige la Ordenanza para los Derechos Humanos del Condado de Fairfax.  Cuando el personal de la Comisión reciba su formulario completo, revisará su demanda y se comunicará con usted para concluir el proceso". 

1. Ingrese sus datos personales


Primer Nombre:*     Apellido:*  

Dirección:  

Ciudad:    Estado:    Cód. postal:  

El mejor horario para llamarlo:  

Teléfono particular*    Teléfono celular:    Teléfono del trabajo:  

Dirección correo electrónico:*  

¿Como se enteró sobre nosotros?  

¿A qué otra persona podemos llamar en caso de no poder comunicarnos con usted?


Nombre del contacto:    Teléfono del contacto:  

Relación con usted:  

2. A quién se ha discriminado?  (Conforme a la Ordenanza de los Derechos Humanos del Condado de Fairfax solamente la persona afectada o su tutor legal pueden presentar una demanda ante la Comisón sobre Derechos Humanos [Human Rights Commission - HRC]). 

Usted mismo
Otra persona

Si la persona contra la cual se ha discriminado tiene 18 ocho años de edad o más, será necesaria su firma para proceder con la demanda.  Conforme a la Ordenanza de los Derechos Humanos del Condado de Fairfax solamente la persona afectada o su tutor legal pueden presentar una demanda ante la Comisión sobre Derechos Humanos.

Si no es usted, por favor incluya:


Nombre de la persona perjudicada:  

Relación con usted:  

Dirección:    Condado:  

Ciudad:    Estado:    ZIP:  

Número de teléfono diurno:    Número de teléfono nocturno:  

 

3. Nombre de la organización o agencia que ha cometido este acto de discriminación contra usted:


Organización/agencia:  

Dirección:    Condado: Condado de Fairfax

Ciudad:    Estado:    ZIP:  

Teléfono principal:    Teléfono alternativo:  


Nombre/s de la/s persona/s que ha/n cometido la discriminación contra usted::

1.    Cargo/tratamiento:  

2.    Cargo/tratamiento:  

3.    Cargo/tratamiento:  


Considero que me han discriminado debido a mi: (marque una o más)

Raza     Religión      Discapacidad     Color     Sexo     Edad (Fecha de nacimiento: Mes/Día/Año)

Nacionaliadd    Estado Civil    Otro   

4. En el espacio proporcionado abajo, describa brevemente cada acto discriminatorio por separado.  Para cada acato :

a. Fecha/s en que ocurrió el acto discriminatorio;     

b. Nombre/s de la/s persona/s que cometió/cometieron el acto discriminatorio (incluya el cargo y el tratamiento);

c. Qué sucedió;

d. Testigos, (si hubiera alguno);

e. Por qué considera que la discriminación fue a causa de [raza, sexo, incapacidad, o cualquier otro motivo que haya indicado anteriormente] o por qué considera que la acción fue como represalia.

 ¿Tiene usted documentos que cree que podrán ayudarnos a entender su demanda?
(En caso afirmativo, nos comunicaremos con usted con el propósito de darle instrucciones para presentar esta información (por favor no envíe los documentos originales).

Sí     No  

5. ¿Cuál es la solución que usted busca?

  
  

 "Por favor advierta que por el hecho de completar este formulario y devolverlo no significa que haya entablado una demanda formal, tal como lo exige la Ordenanza para los Derechos Humanos del Condado de Fairfax.  Cuando el personal de la Comisión reciba su formulario completo, revisará su demanda y se comunicará con usted para concluir el proceso". 

 


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